为了保证患者安全，减少全院护理不良事件发生，更好的为病人服务，2020年2月18日下午，护理部在“腾讯会议”上，在线组织了1月份护理不良事件专题讨论会。全院护士长共21人参加。

据统计，2020年1月全院上报护理不良事件共4例，其中跌倒1例（占25%）、坠床1例（占25%）、非计划拔管1例（占25%）、标本采集事件1例（占25%）。讨论会上，当事科室护士长针对每一例不良事件进行详细的原因分析，提出行之有效的整改措施，其他护士长或质控员补充。

郭敏主任对每一例护理不良事件进行深刻点评，提出整改措施和要求：一是对于自理能力缺陷的患者，特殊时段针对带管患者减少下床活动或采取适当约束；二是对护工进行预防跌倒坠床的宣教，强化护工安全意识的教育；向患者及家属讲解气管导管的重要性及注意事项，取得理解并配合；三是对护士进行血气采集的规范培训。

通过本次专题讨论会的学习，让大家知晓了1月份全院不良事件类型，洞悉了不良事件的原因和整改措施，吸取经验教训，更好地保证患者安全，提升护理服务质量。

                                   （护理部  郭敏）