为了保证患者安全，减少全院护理不良事件发生，更好的为病人服务，2019年11月14日，护理部在多功能厅组织了10月份护理不良事件专题讨论会，全院护士长及质控员共37人参加。

2019年10月，全院上报护理不良事件共11例，其中跌倒5例（占45.45%），标本采集事件1例（占9.09%），非计划拔管2例（占18.18%），职业暴露1例（占9.09%），药物事件2例（占18.18%）。讨论会上，当事科室护士长针对每一例不良事件进行详细的原因分析，提出行之有效的整改措施，其他护士长或质控员补充。

护理部主任郭敏对每一例护理不良事件进行深刻点评，提出整改措施和要求：一是指导患者24小时留陪护，向患者及陪护详细讲解防跌倒措施，护士及时巡视病房，高危患者重点交接，全面掌握患者情况；二是一级护理患者不随意离开病房，加强告知义务，并做好记录；三是加强实习生操作培训，有创操作完后立即处理锐器，任何操作必须有老师指导，放手不放眼；加强护士慎独性，严格按照采血规范流程执行，落实护理核心制度；

四是提高护士体位安置安全意识，加强与手术医生的沟通配合，分工明确。五是加强医护沟通，不清楚的医嘱须核对无误后执行，严格执行查对制度、服药到口制度。

本次专题讨论会的学习，让大家知晓了10月份全院不良事件类型，洞悉了不良事件的原因和整改措施，吸取经验教训，更好地保证患者安全，提升护理服务质量。

                               （护理部  郭敏）